O Conselho Federal de Medicina instituiu a obrigatoriedade de criar e manter, em todas as unidades de saúde, uma Comissão de Revisão de Óbito para investigar mortes à luz de padrões técnicos, identificando falhas sistêmicas, gargalos de atendimento e fragilidades de protocolos, com a finalidade de propor ações corretivas e capacitação para equipes.

A norma atualiza a Resolução 2.171/17, que previa as comissões. O relator enfatizou que, embora o texto anterior tenha colocado diretrizes, não assegurava funcionamento regular nem resultados consistentes na melhoria da assistência.

A Comissão atua de forma técnica e metodológica para analisar óbitos ocorridos durante a internação, propondo ações para corrigir falhas, melhorar a comunicação entre equipes e o uso de recursos, além de contribuir para aperfeiçoar o preenchimento de Declarações de Óbito.

A avaliação também abrange mortes ocorridas nas primeiras 24 horas após a passagem pela unidade, incluindo UPAs. As comissões identificam falhas na triagem, no manejo inicial de situações como sepse e infarto e nos fluxos de transferência para a rede hospitalar.

O caráter da atuação é educativo e de melhoria da qualidade, sendo vedada a utilização de pareceres ou relatórios para punição de profissionais. O objetivo é apontar falhas e propor melhorias, não punir, conforme o relator.

A composição passou a ser multidisciplinar, com cinco membros, sendo a maioria clínicos ou cirurgiões; o coordenador deve ser um médico. As indicações passam a depender de consulta ao corpo clínico e à Comissão de Ética Médica.

O mandato dura dois anos, com desligamentos restritos a situações previstas (renúncia, faltas graves, condenação ética ou impedimento), assegurando contraditório e ampla defesa. Membros devem declarar impedimento em casos de conflito de interesse.

Segundo o relator, a obrigatoriedade das Comissões representa um marco de amadurecimento ético, normativo e científico do CFM e dos Conselhos Regionais, alinhado à segurança do paciente e à melhoria do SUS, transformando o óbito em oportunidade de aprendizado para um sistema de saúde mais seguro.